‘Gezondheidsverschillen voorbij – Complexe ongelijkheid is een zaak van ons allemaal’ - Essay RvS

Het huidige beleid ten aanzien van gezondheidsverschillen focust zich te eenzijdig op het individu. De steeds verder toenemende verschillen hebben negatieve gevolgen voor maatschappelijke veerkracht en welzijn.

Essay: Gezondheidsverschillen voorbij – Complexe ongelijkheid is een zaak van ons allemaal
Met het essay ‘Gezondheidsverschillen voorbij – Complexe ongelijkheid is een zaak van ons allemaal’ gaat de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving op zoek naar potentiële doorbraken om de complexe ongelijkheid achter sociaaleconomische gezondheidsverschillen te verkleinen. Deze sociale kwestie vraagt om ingrijpende maatregelen buiten de zorg.
Hieronder een uittreksel.

Ongelijkheid legt een hypotheek op de maatschappelijke veerkracht
Gezondheidsverschillen worden echter niet alleen veroorzaakt door sociaaleconomische ongelijkheid. In werkelijkheid is de achterliggende ongelijkheid veel complexer en overstijgt deze vaak de individuele mogelijkheden om die te beïnvloeden. Zolang we die complexe ongelijkheid niet adresseren, zal de aanpak van het probleem geen succes hebben. Met alle maatschappelijke gevolgen en kosten van dien. Dat is onrechtvaardig voor het individu, veroorzaakt hogere zorguitgaven en een mindere arbeidsparticipatie, maar zet ook het menselijke en sociale kapitaal van de samenleving onder druk. Bovendien legt die ongelijkheid een hypotheek op de maatschappelijke veerkracht – het vermogen van onze samenleving om (evenredig) klappen op te vangen –  en onze welvaart, zowel in economische zin als in termen van welbevinden en geluk.

Een kwart van de bevolking is daardoor ongezonder (15 jaar) en leeft korter (6 jaar)
Een kwart van onze bevolking worstelt met dagelijkse bestaansstress en zit in de overleefstand. Ze zijn ongezonder door een complex samenspel van negatieve factoren: “Complex omdat het een interactie tussen verschillende factoren betreft: ongelijkheid in onderwijs, arbeidsmarkt, sociale zekerheid, leefomgeving, gezondheid en sociale relaties staan niet op zichzelf; ze beïnvloeden elkaar, soms in negatieve, maar soms ook in positieve zin.

Opstapeling van problemen gedurende de levensloop
Complex omdat het een correlatie van factoren betreft gedurende een lange periode in de tijd: verschillen ontstaan niet plots en zijn vaak een gevolg van een opstapeling van problemen gedurende de levensloop.” “En als we het hebben over die complexe ongelijkheid hebben we het over de samenleving als geheel. De zorg voor ons allemaal, die zowel sociaal, maatschappelijk als medisch is. Dat maakt van complexe ongelijkheid misschien wel dé sociale kwestie van deze tijd.”

Wij moeten samen een radicale verandering tot stand brengen
De RvS vindt terecht dat het niet meer kan dat we dat accepteren. Tijd voor radicale verandering. En die verandering moeten we als samenleving samen tot stand brengen. Hoe meer men zich geconfronteerd ziet met een opeenstapeling van problemen, die elkaar ook nog eens beïnvloeden, hoe minder het vermogen om ze zelf te verhelpen, en hoe groter het effect op de gezondheid.

Je wordt ziek door deze omstandigheden
Naast biologische factoren wordt je gezondheid voor een groot deel bepaald door de omstandigheden waarin je wordt geboren, opgroeit, woont en werkt. Allemaal factoren die traditioneel buiten het gezondheidsdomein liggen en waar niet iedereen in eenzelfde mate vat op heeft of verantwoordelijkheid over kan nemen. Wat het zo complex maakt, is dat er vaak sprake is van een stapeling en interactie van zaken. Zoals én bestaansonzekerheid én een precaire huisvesting. Of schulden én een instabiele gezinssituatie. Of laaggeletterdheid én het hebben van een migratieachtergrond. Of een migratiegeschiedenis én discriminatie.

Zorg is ook een sociale kwestie
Zoals Jet Bussemaker, voorzitter van de RVS en tevens hoogleraar aan de Universiteit Leiden, het in haar oratie stelde: zorg is daarom ook een sociale kwestie, niet alleen een medische.

Dit maatschappelijk probleem tast onze gezamenlijke veerkracht aan
Het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) becijferde in 2014 dat ruim een kwart van de Nederlandse bevolking tot de ‘achterblijvers’ of de ‘onzeker werkenden’ behoren. Zij hebben relatief weinig beschikbare hulpbronnen, waaronder ook sociaal en cultureel kapitaal. Dat maakt van complexe ongelijkheid een maatschappelijk probleem dat de gezamenlijke veerkracht aantast; een deel van de bevolking raakt op diverse vlakken achterop.

Kijken naar de oorzaken achter de oorzaken
Door het nationale beleid vooral te richten op individuele leefstijl en gedrag wordt in feite – gechargeerd gezegd – vooral het symptoom bestreden en niet de kwaal. Zoals we in het welzijnswerk geleerd hebben om te kijken naar de vraag achter de vraag, moeten we in relatie tot gezondheidsverschillen kijken naar de oorzaken achter de oorzaken.

Riolering en waterleidingen, door sociale wetten tegen uitbuiting en door onderwijs
Vanuit historisch perspectief zien we dat drie grote doorbraken ten aanzien van volksgezondheid, en als indirect gevolg daarvan ook gezondheidsverschillen, buiten de individuele medische zorg lagen. De gemene deler van deze maatregelen was dat ze zich primair richtten op collectieve problemen en in eerste instantie vooral op het verbeteren van de fysieke en sociale werk- en leefomgeving van burgers. Individuele medische problemen werden daardoor als het ware meegenomen in de aanpak van grote maatschappelijke problemen. Hierdoor ontstond een vliegwiel voor verandering.

Pak deze vraagstukken collectief aan - dit is een keerpunt 
We kunnen een vliegwiel voor verandering in gang zetten: de afgelopen anderhalve eeuw werd heel Nederland gezonder door de aanleg van riolering en waterleidingen, door sociale wetten tegen uitbuiting en door onderwijs. Dat alles leidde tot een forse stijging van de levensverwachting en meer welzijn en welvaart, De collectieve aanpak van wonen, werken, leren en verbeteringen in de gezondheidszorg én de toegankelijkheid ervan leidde tot een enorme gezondheidswinst en kleinere gezondheidsverschillen.

Complexe ongelijkheid ten koste gaat van onze maatschappelijke welvaart, veerkracht én onze volksgezondheid 
Sinds de jaren 80 loopt een steeds grotere groep Nederlanders achter: de sociale ongelijkheid en kloof groeit. Zoals eerder al aangestipt, ervaart meer dan een vierde van de Nederlanders op verschillende levensdomeinen verregaande problemen. Het is in ons welbegrepen eigenbelang én ons gezamenlijk belang dat we inzien dat complexe ongelijkheid ten koste gaat van onze maatschappelijke welvaart, veerkracht én onze volksgezondheid. Het aanpakken van die complexiteit verdient een eigen langetermijndoelstelling. We moeten dus op zoek naar de riolering van deze tijd.

It takes a society to fight complex inequality
Beleidsmakers, vooral op nationaal niveau, moeten verder durven kijken dan wat er kan worden bereikt in één kabinets- of gemeenteraadstermijn: it takes a society to fight complex inequality.

En een radicale doorbraak is nodig
Want hoe veerkrachtig is een samenleving wanneer een vierde van haar burgers in verregaande onzekerheid leeft? Hoe weerbaar is de arbeidsmarkt als haar flexibiliteit een nieuwe sociale kwestie wordt genoemd? Over hoeveel koopkracht beschikt een samenleving waarvan een vierde bestaansonzekerheid kent, maar ook het aantal zeer vermogenden toeneemt? Hoe faciliteren we ontmoeting en sociale cohesie waar burgers elkaar niet vanzelf treffen? Hoe komen mensen tot bloei als problematische schulden jaar op jaar stijgen? Hieronder doen we een voorzet voor potentiële doorbraken.

Denk mee!
De sleutel ligt op meer terreinen:
Werk, inkomen - Op dit moment kan iemand die op het bestaansminimum leeft in principe ‘geholpen’ worden met maar liefst 27 inkomensondersteunende maatregelen. De vraag is of dit de beste manier is. Zijn radicale ideeën als een basisbaan of een basisinkomen juist met oog op hun betekenis voor de volksgezondheid niet alsnog het overwegen waard?

Onderwijs - En zou een reconfiguratie van het onderwijs niet opnieuw de emancipatorische kracht van de toekomst kunnen zijn? In hun scholingsjaren bouwen kinderen mentale weerbaarheid op om hun weg te kunnen vinden in de complexe samenleving. Mogelijk moeten we de focus minder leggen op cognitieve vaardigheden en meer op relationele en reflectieve vaardigheden. Dat zet niet alleen onderwijsverschillen in een ander daglicht, het werkt ook door op gezondheidsverschillen: op de scheidslijnen die psychische problemen met zich meebrengen én op de manier waarop collectieve middelen worden verdeeld.

Maatschappelijke inzet - Maar ook hier geldt: de sleutel ligt niet bij het onderwijs alleen. Ook het inzetten op sport, welzijnsinitiatieven op maat van de buurt, de creatie van informele sociale netwerken en het stimuleren van burgerparticipatie dient te gebeuren met als doel het bevorderen van de collectieve mentale veerkracht.

Dus - duurzaam investeren in mensen, niet met het oog op verbetering van de situatie in het heden, maar op het bieden van perspectief in de toekomst. Kort door de bocht: investeren in de oorzaken van problemen, en niet in het wegnemen van symptomen. De capability approach biedt inspiratie om te kijken vanuit de mogelijkheden van de individuele leerling; naar wat iemand wél kan, in plaats van wat iemand niet kan.

Op zoek naar een bredere blik
De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving stelt in dit essay dat het huidige nationale beleid te eenzijdig focust op het individu. Aanvullend daaraan is een bredere blik nodig om gezondheidsverschillen en daarmee samenhangende achterstanden daadwerkelijk te verkleinen. Met dit essay willen ze samen die verbreding opzoeken. Deze input nemen ze mee in de verdere uitwerking van het thema ‘Verschillen in de samenleving’.
U vindt het hele essay hier.

Verder luisteren en lezen
Jet Bussemaker, voorzitter van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving en een van de projectleiders van dit essay, was te gast in Kopspijkers op 3 oktober 2020.  Bussemaker: 'Ik vind het echt ontzettend dramatisch dat een kwart van de Nederlandse bevolking continu met bestaansonzekerheid te maken heeft. Die stapeling van problemen, de stress, dat veroorzaakt heel veel ziektes. Het verschil tussen hoger opgeleid of lager opgeleid zijn geeft een verschil van 15 jaar gezonder of ongezonder leven.
We willen de oplossingsrichting verplaatsen van "we adviseren maar ondertussen moet je het zelf doen" naar "meer zoeken in collectieve oplossingen": de inrichting van de wijk, lage drempel voor sport en elkaar ontmoeten.'

Bussemaker doet ook een oproep om mee te denken over wat die doorbraak zou kunnen zijn: 'Dit is een sociale kwestie van de eerste orde. De omgevingswet komt eraan; er wordt visie en lange termijn denken gevraagd. Een basisbaan, basisinkomen: denk in orde van die grootte. Ik zie steeds meer zo ontzettend teveel mensen die chronische stress hebben rond inkomen, met alle gevolgen voor de gezondheid en kansen voor kinderen van dien. Hoe richt je dat dan in. We zoeken naar grote doorbraken.'

• Het gesprek met, en de oproep van Jet Bussemaker bij Kopspijkers kun je hier beluisteren.
• Verder lezen: zie het artikel in de Volkskrant op 3 oktober 2020: Arme mensen gaan zes jaar eerder dood - waarom doen we daar niets aan? 
• Zorg + Welzijn, interview met Jet Bussemaker Preventie initiatieven vallen in dorre aarde.