Carla Kolner: Preventie moet rechtvaardiger worden
“Veertig jaar preventiebeleid vanuit de publieke gezondheidszorg heeft de gezondheidsverschillen tussen mensen niet kleiner gemaakt. Integendeel: die verschillen zijn alleen maar groter geworden.” Het is tijd voor een radicale koerswijziging, aldus Carla Kolner, die in haar boek Rechtvaardige Preventie - Op het snijvlak van de publieke gezondheid en het sociaal domein vurig pleit voor meer welzijnslogica in het denken over preventie. Tijd voor een vraaggesprek.
“Ik kom zelf uit de publieke gezondheidszorg en ik erger me al jaren aan de focus op het individu en het van-boven-af-denken dat daar dominant was. En vaak nog steeds is. Interventies uitrollen over mensen en dan verwachten dat die daardoor hun gedrag gaan veranderen, waarbij ze voetstoots aannemen dat iedereen dat wíl en dat iedereen dat kán. Terwijl we echt al jaren weten dat ziekten, ongezond gedrag en verslavingen vaak verband houden met bijvoorbeeld dagelijkse stress over je bestaanszekerheid. Dan ga je vanzelf meer roken, drinken, blowen, te veel eten. Menselijk gedrag is doorgaans een uitkomst van een ingewikkeld samenspel van factoren, dat heeft de WRR in 2018 nog eens benadrukt in het rapport Weten is nog geen doen. Ik zeg altijd: kiezen voor gezond is een luxe die is voorbehouden aan mensen die hun leven en relaties op orde hebben.”
Hoe verklaar je dat?
“Dat komt doordat preventie decennialang primair is opgevat als leefstijlbeïnvloeding. Daarbij hebben we in Nederland twee structuren opgebouwd: de ene heel erg dicht bij de publieke gezondheidszorg, waarbij preventie en curatie ook nog eens werden losgeknipt. De tweede preventiepijler – de aanpak van sociale ongelijkheid – zat in een heel andere hoek: het sociaal domein. Denk aan sociaal werk, krachtwijken, sociale verzekeringen. Het snijvlak tussen die twee was helaas dun, terwijl ze juist zoveel met elkaar te maken hebben. Op beide domeinen, dus de publieke gezondheid en het sociaal domein, is de afgelopen decennia bovendien keer op keer bezuinigd. Pas sinds 2014 groeit het besef dat preventie integraal en wijkgericht moet worden aangevlogen. Er ontstaan nu meer projecten op het snijvlak, maar die zijn vaak kortdurend. Uit onderzoek blijkt bovendien dat ze vaak stroef verlopen - onder andere door communicatieproblemen tussen die twee domeinen en hun verschillende kijk op mensen, problemen en oplossingen. Als ik met mensen van het ministerie van VWS praat, herkennen zij dat verschil trouwens ook. Ze merken dat zij een totaal ander beeld van Nederland hebben dan hun gesprekspartners van het sociaal werk.”
Hoe pakt die scheiding tussen ‘zorg’ en ‘sociaal’ uit in de praktijk?
“Het preventiegeld gaat feitelijk naar mensen die het niet nodig hebben, omdat ze al gezonder zijn dan gemiddeld. Bovendien bestaat preventie nog steeds vooral uit goedbedoelde adviezen van experts die vaak geen idee hebben van de omstandigheden waarin minder bevoorrechte Nederlanders leven. Onlangs ontmoette ik een jongerenwerker in een Tilburgse achterstandswijk. Zij liet haarfijn zien waar het wringt. Een van haar taken is seksuele voorlichting op scholen. ‘Maar,’ zei ze, ‘dan begínt het pas.’ Na die les staat haar telefoon namelijk roodgloeiend: meiden die al zwanger zijn, die verkracht zijn, die niet weten hoe ze aan voorbehoedsmiddelen moeten komen, of geen maandverband hebben en daarom een week per maand niet naar school gaan. Dus gaat ze met hen mee naar de huisarts, de school, de ouders. Kortom: het houdt niet op bij voorlichting geven, het is de opmaat voor het échte werk. En in haar geval ook nog eens 24/7.”
En vandaar je pleidooi voor rechtvaardige preventie?
“Het woord ‘rechtvaardigheid’ - of beter gezegd deze centrale waarde - dook steeds op tijdens mijn promotieonderzoek. Hoe kun je preventie rechtvaardiger laten zijn, zodat ook mensen in kwetsbare posities er wat aan hebben? Gaan we meer van hetzelfde doen of laten we tot ons doordringen dat er andere factoren in het spel zijn als het gaat om brede welvaart? Dat er een fundamentele kansenongelijkheid is tussen Nederlanders, en dat daar iets aan moet gebeuren? En daar is haast mee geboden, want we staan aan het begin van een zorginfarct. Het antwoord van de overheid is: mensen moeten nóg meer voor elkaar gaan zorgen. Preventie van ‘problemen’ van burgers wordt op deze manier eerder preventie van ‘zorg’. Maar kun je je echt voorstellen dat mensen meer voor elkaar gaan zorgen als de overheid dat min of meer dwingend voorschrijft en daar ook bezuinigingen achter zitten? Zorgen voor elkaar is iets heel persoonlijks en meestal ook heel precair. En let wel: veel mensen geven al zo veel mantelzorg dat ze overbelast zijn.”
Juist in die voor de buitenwereld vaak onzichtbare handreikingen, aansporingen en schouderklopjes schuilt de kracht van sociaal werk
Hoe kan sociaal werk bijdragen aan rechtvaardige preventie?
“Rechtvaardige preventie sluit direct aan bij wat sociaal werkers doen: werken aan het versterken van het gemeenschapsgevoel, aan veerkrachtige gemeenschappen en het versterken van de sociale basis die daaraan bijdraagt. Onder de sociale basis versta ik een combinatie van formele en informele voorzieningen en sociale verbanden (netwerken) waarop mensen in hun dagelijks leven kunnen terugvallen. Inclusief de gebouwde omgeving en plekken die ontmoeting makkelijk en mogelijk maken. Ik vergelijk het graag met de aardbodem. Daarin werken ongelofelijk veel organismen met elkaar samen, op een heel ingewikkelde manier. Hoe ze dat doen, weten we nog steeds niet precies. Maar we weten wél dat als je de bodem laat uitdrogen of jarenlang bestrooit met verkeerde stoffen, dat er dan niets meer wil groeien en bloeien. Dus die bodem, dat samenspel van levensvormen moet je wel koesteren en ondersteunen! En dat is wat sociaal werkers doen in de buurten, wijken en dorpen in Nederland. Zij verbinden mensen, komen voor mensen op, geven ze een ‘stem’ als ze dat zelf niet kunnen of mobiliseren ze om op te komen voor hun eigen belang.”
“In deze basisstructuur moet je continu investeren, dat blijkt ook uit corona-gerelateerd onderzoek dat ik met onder andere Godfried Engbersen bij de Erasmus Universiteit uitvoerde. Dus moet je ook investeren in de sociaal werkers die deze sociale basis draaiend houden, samen met burgers of vrijwilligers. Het zijn gewetensvolle professionals die gewend zijn om met complexe levenssituaties om te gaan. Want sociaal werk is echt een ambacht, ook al is de opbrengst niet 100% meetbaar en in het oog springend. Juist in die voor de buitenwereld vaak onzichtbare handreikingen, aansporingen en schouderklopjes schuilt hun kracht. En die is echt cruciaal voor preventie, want daarmee kunnen ze uiteindelijk vaak wél gedragsverandering in gang zetten.”
Toch staat de rol van sociaal werk permanent onder druk.
“Inderdaad. De zorg is ingericht als een bedrijf en is beter in het lobbyen voor de eigen zaak. Daar gaat onevenredig veel geld naar toe en er is al jaren een enorme disbalans tussen cure, care en preventie. Wat ook meespeelt: iedere Nederlander heeft met de zorg te maken, letterlijk van de wieg tot het graf. Dus iedereen weet wat de zorg is en onderkent het belang ervan. Daar geef je makkelijker geld aan uit. Maar met sociaal werk komen de meeste mensen zelden in aanraking. Ze hebben geen idee van wat sociaal werk doet. Dat geldt helaas ook voor de gemiddelde wethouder.”
“Sinds ik bij de Hogeschool Utrecht werk, zit ik vaker aan tafel met bestuurders uit het sociaal domein. Steeds weer hoor ik hun frustratie over de kant die het op dreigt te gaan en ook al gáát. Over geld dat op de verkeerde plekken terechtkomt, over de penibele financiële situatie van welzijnsorganisaties, over de (zorg)partijen die werk gaan doen waarvan ze eigenlijk geen verstand hebben. Die met de ABCD-methode aan de slag gaan zonder dat ze ervaring hebben met collectief werken. Over zorgverzekeraars die landelijk zorgcirkels willen uitrollen die tien tegen één voorbij gaan aan de zorgnetwerken die er allang zijn! Dat is weer interventionistisch denken van bovenaf.”
Er is al jaren een enorme disbalans tussen cure, care en preventie
Is het in de praktijk dus toch vooral een financiële kwestie?
“Aan de IZA-tafels ziet men het sociaal werk nu als de aangewezen partij om de boodschap – dat burgers meer voor elkaar moeten zorgen – over te brengen aan mensen die voorheen niet werden bereikt. De gedachte daarbij is: ‘Jullie kennen die mensen, jullie bereiken ze wél. En o ja: het moet volgend jaar geregeld zijn, maar jullie krijgen er geen extra geld voor. Sterker nog: het moet geld opleveren!’ Sociaal werkers worden zo de dupe van botsende belangen. Ze krijgen steeds vaker loyaliteitsproblemen omdat ze voor het karretje van de overheid worden gespannen. Bij de wijkteams zag je dat al heel sterk gebeuren: professionals worden steeds vaker ingelijfd in het gemeentelijk discours. Dat betekent meestal bezuinigen, met het gevaar dat je daarmee iets van je eigenheid én van je kritische blik verliest. De opdracht aan het sociaal werk gaat bovendien gepaard met de voorwaarde dat het resultaat meetbaar moet zijn. Met als gevolg een stortvloed van bedrijfskundige termen, business cases, kpi’s, noem maar op. Dit sluit aan bij het medisch-model-denken vanuit de gezondheidslogica, maar niet bij de welzijnslogica.”
Dat vind je geen goede ontwikkeling?
“Je moet je altijd verhouden tot de wereld waarin je leeft. En daar hangt al tijden de new-public-managementvlag uit. Dus: werk met kpi’s als het echt niet anders kan. Het is trouwens zeker nuttig om onderzoek te doen naar de werkzame factoren van bepaalde interventies en initiatieven. Tegelijkertijd moet je wél je grenzen aangeven. Als die worden overschreden, als je niet meer náást mensen kunt gaan staan, geen tijd meer hebt voor het opbouwen van een vertrouwensband, dan kun je je werk niet meer goed doen. Juist nu moeten sociaalwerkorganisaties staan voor hun grondwaarden. Zo niet, dan word je aan alle kanten voorbijgelopen. Dan gaat het geld bijvoorbeeld naar zorgorganisaties die denken dat ze het welzijnswerk er wel even bij kunnen doen. Mijn advies is dus: bepaal je positie ten opzichte van het oprukkende meetbaarheidsdenken, maar lever je er niet volledig aan uit. Maak duidelijk dat niet alles wat je doet meetbaar is. Hoe kun je immers het vertrouwen dat je zo zorgvuldig hebt opgebouwd uitdrukken in een efficiënt stappenplan, hard resultaat of euro’s?”
Hoe kan sociaal werk dat doorbreken?
“Mijn advies is: neem de verantwoordelijkheid voor je beroep en positioneer je in het preventiedebat. Sta voor de beroepswaarden die daarbij horen. Een arts legt de facto een beroepseed af, maar in wezen doet een sociaal werker dat ook. Je gaat voor dat beroep! Dus mijn oproep aan het sociaal werk is: expliciteer je onderscheidende rol in het voorkomen dat beginnende problemen van mensen uitgroeien tot complexe zorgvragen. De specifieke waarde van het sociaal werk voor preventie – zeker voor die groepen die in een kwetsbare positie verkeren - is daar al veel te lang niet erkend. Maak je sterk voor de welzijnslogica en wees trots op je vak.”
Gaat rechtvaardige preventie daarbij helpen?
“Nogmaals: het is in wezen niks nieuws. In 1986 kwam de WHO al met het Ottawa Charter, waarin het expliciet ging over de gezondheidskloof. De hoop was toen dat hun aanbevelingen zouden leiden tot meer gelijkheid, onder andere door te erkennen dat veel problemen van mensen structurele (systeem)oorzaken hebben. Maar daar kwam weinig van terecht. Als reactie daarop maakt het begrip ‘social equity’ nu wereldwijd opgang. Rechtvaardige preventie is daarvan een uitvloeisel. En voor beleidsmakers is de boodschap daarvan: toets je beleid niet alleen op economische waarde, maar ook op mensenrechten en democratische waarden: solidariteit, menswaardigheid, pluriformiteit en sociale rechtvaardigheid. Die zijn immers niet voor niets vastgelegd in de Grondwet. Kijk: ongelijkheid is niet uit te bannen, daarover maak ik me geen enkele illusie. Maar een beschaafde maatschappij zorgt wel voor de mensen die minder mazzel hebben in het leven.”
Beeld: Gezondheidslogica versus welzijnslogica
Carla Kolner is sinds september 2024 programmacoördinator Samenspel Sociaal Gezond bij de Hogeschool Utrecht. Dit project is onderdeel van het kUS (platform sociaal domein Utrecht) dat valt onder het kennisplatform Sociale Innovatie (KSI). Eerder werkte ze onder meer bij de Nederlandse Hartstichting, Stichting Jeugd en Beweging, DSP-groep, RIVM, Hogeschool Inholland en de Erasmus Universiteit Rotterdam. Ze promoveerde in juli 2024 bij de Universiteit voor Humanistiek. Lees of download hier haar proefschrift Rechtvaardige Preventie - Op het snijvlak van de publieke gezondheid en het sociaal domein.
